肿瘤放射治疗(下简称“放疗”)已步入精准、智能(néng)的新(xīn)时代,放疗技术的发展和多(duō)學(xué)科(kē)的交叉融合為(wèi)肿瘤治疗带来充满希望的发展前景。2023年12月1-3日,由北京协和医院主办的“第九届协和肿瘤放疗论坛”在北京召开,以“智慧放疗与创新(xīn)发展”為(wèi)主题,探索放疗新(xīn)技术的创新(xīn)、发展与安全实施和放疗全流程质控等热点问题,涵盖适应性放疗、多(duō)模态图像引导、人工智能(néng)(AI)等专题,来自全國(guó)的放疗领域医生齐聚一堂,共襄盛会,交流放疗经验,共话放疗进展。
北京协和医院的放疗工作始于上世纪20年代,是國(guó)内最早开展放疗的医院,為(wèi)國(guó)内放疗事业的发展培养了大批优秀人才、引领推进國(guó)内放疗事业健康快速发展。為(wèi)此,本报特别邀请北京协和医院放疗科(kē)张福泉教授和邱杰教授参与专访,分(fēn)享精准、智能(néng)放疗时代下北京协和医院的放疗及质控实践及对肿瘤放疗的未来展望,以期為(wèi)广大致力于肿瘤放疗的医生同道提供更多(duō)宝贵经验和借鉴。
张福泉教授、邱杰教授接受论坛报采访
1921年北京协和医院成立之初便开设放射科(kē),包括放射诊断和放射治疗,当时采用(yòng)镭进行放疗。据《大公报》记载,北京协和医院1925年时给孙中山(shān)做肝癌手术,手术后进行放疗,这是最早开展放疗的记载,北京协和医院也是國(guó)内最早开展放疗的医院。随着科(kē)技的发展,广大医生逐渐认识到放疗与放射诊断的區(qū)别,直到1985年,北京协和医院放疗组从放射科(kē)中独立為(wèi)放疗科(kē)。1986年,中华医學(xué)会放射肿瘤治疗學(xué)分(fēn)会成立,对加强放疗學(xué)科(kē)内外交流,促进放疗科(kē)室在國(guó)内各个医院快速发展起到了积极的推动作用(yòng)。
放疗是一项高技术含量的治疗手段,涉及的人、设备、流程繁多(duō),需要多(duō)个环节紧密配合,因此必须开展严格的质量控制(下简称“质控”)才能(néng)减少放疗流程中的不确定度,遏制事故和错误的发生,达到预期的肿瘤控制率,并有(yǒu)效降低放疗并发症的发生。為(wèi)患者提供及时优质的治疗服務(wù)是北京协和医院放疗科(kē)的宗旨,放疗的质控是生命線(xiàn)。多(duō)年来,北京协和医院放疗科(kē)一直把严格的质量保证和质量管理(lǐ)放在首位,制定了严格的、系统的质量保证體(tǐ)系,从患者治疗前定位、治疗计划设计、治疗剂量审核、定位验证、治疗验证等均有(yǒu)细致严格的程序。
“放疗质控的目标永遠(yuǎn)是患者的质控。技术发展带来惊喜的同时,也带来了‘惊吓’。过去,由于技术局限,放疗可(kě)能(néng)没预想中精准,在精准放疗时代,我们有(yǒu)能(néng)力更准确,同时思考和弥补过去的不足。”邱杰教授分(fēn)享道。
根据目标靶區(qū)在治疗过程中的变化来调整放疗计划,以提供更精确和个性化的治疗,称為(wèi)适应性放疗。在放疗过程中定期使用(yòng)成像技术(如CT、MRI或PET)来获取病变的形态和位置信息,并将这些信息与初始的放疗计划进行比对。如果发现病变位置、大小(xiǎo)或形态发生变化,就可(kě)以通过重新(xīn)计划或调整放疗剂量分(fēn)布,以确保放疗照射的精确性和疾病的有(yǒu)效控制。
永遠(yuǎn)围绕患者治疗的每时每刻,提供客观、真实、精确、符合要求的计划,精准实施、真实记录,客观地评判患者预后与放疗剂量的关系,判断各种因素对计划的影响,并加以验证和修正。全流程的检测、验证、干预、评价,所见即所得,才真正有(yǒu)利于提高放疗水平。计划也许不够“完美”,但会逐步趋于“完美”。
让假设越来越少,让测量的数据越来越多(duō),是现代放疗的方向。為(wèi)一幅图像制定一个“完美”的计划,為(wèi)千千万万不同的患者提供更加适合的方案。有(yǒu)人愿意冒险,有(yǒu)人选择保守;有(yǒu)人注重生存,有(yǒu)人在意质量。没有(yǒu)完美的计划,只有(yǒu)取舍的博弈。要承担多(duō)大的风险,做出决策的依据有(yǒu)哪些,放疗科(kē)医生一定要心中有(yǒu)数。现代医疗的进步、技术手段的发展让医生逐步看清真相,让真实的数据支持医生去做更符合患者需求的选择。
“物(wù)理(lǐ)师和医生交融、协同,懂医學(xué),懂设备,懂计划,才有(yǒu)机会為(wèi)患者制定一个趋于‘完美’的放疗计划。理(lǐ)工科(kē)追求完美,但医學(xué)富有(yǒu)人文(wén)哲學(xué)色彩,没有(yǒu)“完美”,只有(yǒu)“适合”,放疗如是,适合患者的才是最好的,我们要选择最适合患者的方案,这也是放疗质控的目标。”邱杰教授在采访中强调。
而根据患者的实际情况选择合适的放疗方案,离不开供应商(shāng)对临床需求的尽力实现。对于医工结合的现状和未来趋势,张福泉教授分(fēn)享了自己的看法:“一个學(xué)科(kē)或治疗技术的发展是由多(duō)方面因素决定的。医生根据患者的实际情况提出放疗需求,设备供应商(shāng)则要提供支持、将需求变成现实。医院与供应商(shāng)紧密联系、加强沟通,供应商(shāng)完善设备、精进技术,不断匹配临床需求,才能(néng)更好地满足患者需要、推动技术发展。供应商(shāng)之间也需不断交流、切磋技艺,齐头并进,让设备更好、更先进、更适合临床。”
放疗科(kē)起步时,设备和技术尚不完善,肿瘤定位简单,放疗效果有(yǒu)限。上个世纪90年代后,随着CT的广泛应用(yòng),放疗进展迅速。在此之后,三维适形放疗和调强放疗等新(xīn)技术开展,放疗定位模式进一步改变,将CT功能(néng)发挥到最大。如今,CT模拟定位已是放疗不可(kě)分(fēn)割的一部分(fēn)。
随着新(xīn)技术不断发展,医生认知也逐渐提升。近几年,國(guó)内放疗技术已经发展到很(hěn)高的层次,除北京协和医院以外,國(guó)内其他(tā)顶尖综合医院和肿瘤医院都拥有(yǒu)完善的放疗设备,同时CT、磁共振成像(MRI)、正電(diàn)子发射断层显像(PET)等多(duō)模态成像技术相互融合。目前协和已引进飞利浦皓克RT、Elition等高端放疗定位设备,技术水平比肩國(guó)外顶尖医院,放疗进入精准时代,肿瘤治疗越发充分(fēn)、有(yǒu)效。
很(hěn)多(duō)肿瘤与重要器官邻近、甚至包绕正常组织,分(fēn)辨肿瘤组织和正常组织的位置关系依赖CT或MRI的三维空间成像。“‘精’和‘准’是放疗的主要努力方向,其中自然离不开医學(xué)影像的进步。CT和MRI进入放疗更是带来革命性的变化。”张福泉教授感叹道。
肿瘤患者放疗需先进行模拟定位,定位之后设计放疗计划,计划制定后才开始放疗,一般需要4-5周甚至更長(cháng)的时间。治疗过程中,医生不仅要关注患者恶心、呕吐等外在表现,更要去评估肿瘤对射線(xiàn)的反应(即肿瘤的靶體(tǐ)积收缩)。如果目标仅是完成放疗任務(wù),各设备供应商(shāng)在提供清晰的定位图像方面都完成得不错,但如果想要做更深一步的研究,就需要功能(néng)更多(duō)、层次更高的设备。
传统CT成像只具备单参数的解剖诊断模式,多(duō)参数功能(néng)CT最显著的特点就是以多(duō)参数為(wèi)基础的一站式解剖+功能(néng)诊断模式,可(kě)以提供多(duō)种全新(xīn)的功能(néng)影像,并且在这些图像上对正常组织和病灶的多(duō)种定量参数进行测量和计算。这种多(duō)参数的影像模式使CT进入了全新(xīn)的彩色时代,可(kě)有(yǒu)效帮助放疗科(kē)医生在治疗前进一步判断计划精度,治疗后对治疗效果进行评价,进而為(wèi)不同患者提供个體(tǐ)化的治疗方案。
把功能(néng)影像纳入放疗,是放疗领域的一个新(xīn)发展。北京协和医院放疗科(kē)在全國(guó)率先开展了多(duō)参数功能(néng)影像引导放疗定位新(xīn)技术,放疗精准度再上新(xīn)台阶。以飞利浦皓克RT為(wèi)代表的高端放疗定位设备,具备传统设备无法实现的特殊功能(néng)。除了满足平板床、大口径的基础要求,提供传统的CT值等信息以外,还能(néng)给出反映物(wù)质特异性的功能(néng)影像信息,有(yǒu)助于了解组织成份、明确病变性质,帮助放疗医生判断病灶转移,从而确定照射區(qū)覆盖的范围。“高端放疗定位设备能(néng)够更好地判别肿物(wù)性质、位置、大小(xiǎo)、侵袭范围,甚至判断患者预后。让精准落在纸面上,更要落在行动上。”张福泉教授和邱杰教授在采访中表示。
光谱成像在“精”和“准”的前提下,提供了更多(duō)功能(néng)信息,AI的广泛应用(yòng)也提高了靶區(qū)和正常器官勾画的效率,保证了质量的高水平一致性。“每一张影像學(xué)图片都对应一个真实、具體(tǐ)的患者,其疾病走向、预后和放疗剂量能(néng)够為(wèi)医生提供有(yǒu)统计學(xué)意义的转归信息。期待在高端医學(xué)影像的进步和AI技术的加持下,放疗越来越精准。面对变化的患者、变化的设备,我们有(yǒu)能(néng)力去掌握它、把控它。”对于放疗的未来发展,张福泉教授和邱杰教授满怀信心。
北京协和医院放疗科(kē)始终秉持“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神,為(wèi)肿瘤患者的治疗保驾护航,同时為(wèi)了更好地实现以患者為(wèi)本的理(lǐ)念和宗旨,始终抱着开放容纳的态度与國(guó)内外各大软硬件设备供应商(shāng)合作,提供以患者為(wèi)中心的肿瘤整體(tǐ)解决方案。其中以飞利浦為(wèi)代表的全球健康科(kē)技领导企业,已经同北京协和医院携手打通肿瘤诊疗全流程,助力精准个性化诊疗,打造通往肿瘤精准诊疗的信心之路。对于肿瘤疾病领域的投入和理(lǐ)解,飞利浦与北京协和医院放疗科(kē)一致,以不断推陈出新(xīn)的高端放疗引导技术赋能(néng)放疗流程,目前以皓克RT、Elition為(wèi)代表的高端放疗定位设备已陆续进驻协和,强强联合,持续為(wèi)肿瘤患者提供更好、更专业的服務(wù),带领中國(guó)精准放疗事业迈向新(xīn)高度。
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